大范围皮肤脱套伤的临床处理对于每个医生都是极大的挑战，下肢大面积皮肤脱套伤是创伤较严重的合并伤之一，如不及时处理，将会发生皮肤坏死、液化、感染、骨髓炎，甚至导致截肢．严重影响伤肢的愈合和功能康复。我院于2008年8月开始使用采用持续负压吸引敷料(vacuum-assisted closure，VAC)治疗软组织缺损及皮肤脱套伤，于2008年11月急诊成功救治一名下肢超大范围皮肤脱套患者，原位植皮成活率100%。                              

                                病例报告

        一般情况 患者，女，47岁，车祸伤，左粗隆骨折同时伴左下肢大范围开放性脱套伤，脱套范围从左踝关节至左大腿根部摄片示：患者左侧股骨粗隆骨折。急诊予以抗炎，扩容治疗，手术始于外伤后约4小时。

       手术方式 患者留置导尿，连续硬膜外麻醉，俯卧位，由于损伤平面过高，无法使用止血带，常规消毒、铺巾。切下整张脱套的皮肤及其连同的筋膜和脂肪组织，面积约65cm×22cm，皮肤用刀片打薄至全厚皮片，肉眼见其真皮下乳头层即可，皮肤打洞，双氧水、碘伏及生理盐水冲洗。对左下肢创面进行清创，去除其坏死及污染组织，创面彻底止血，双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗两次。缝合肌肉与肌肉之间的间隙使受区相对平整，以适合进行植皮。将经过处理的皮肤原位缝合回创面，注意使皮肤保持一定的张力，VSD敷料修剪并缝合成环形包裹于植皮后的创面，共使用敷料17块，包裹后使用单向薄膜进行包裹密封，接负压吸引器测试其引流是否通畅，密封性是否可靠。左胫骨结节打入4.0mm斯氏针进行牵引制动，患者术前及术中共输血1800ml。

       术后处理  患者术后转入监护病房，布朗氏支架对患肢进行牵引制动，常规进行抗炎、扩容、止血对症支持治疗，积极纠正贫血及低蛋白血症。VSD持续负压吸引压力维持在-200mmHg左右，注意监测患肢远端足趾皮温，防止由于敷料压力导致的肢体血运障碍，每天两次检查敷料密闭性，引流是否通常，每两日复查血常规，及肝肾功能电解质，患者术后负压引流共约450ml，术后输血1200ml以纠正贫血。

       结果 术后14天打开VSD敷料，患肢皮肤表面大部分角质层脱落，真皮层完全存活，继续予以均匀加压包扎，皮肤完全成活。外伤三周后，予以粗隆骨折切复内固定术。粗隆骨折术后一个月开始进行膝关节、踝关节及髋关节的被动活动。随访18个月，患者关节活动，膝关节屈90度，髋活动正常，踝关节伸曲90-30度。皮肤松软。患者对外观和功能恢复非常满意。

       讨论 超大范围皮肤脱套，创面皮肤缺损面积大，且累及关节，目前最为理想的治疗方法既是急诊一期将其套脱的皮肤打薄后的全厚皮肤进行原位回植，以保证关节的功能，治疗一旦失败，其结果往往是关节功能严重障碍，创面若发生大范围感染甚至可能导致截肢，其治疗一直是临床的难点。

       传统的植皮方法是原位植皮后进行加压包扎，但是无法对创面起到有效引流的作用，且关节周围加压困难，加压不均匀，压力无法进行量化控制，长时间敷料无法打开往往导致严重的异味甚至感染。

       负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage, VSD) 由德国ULM大学Fleischman博士首创VSD技术，并在骨科中广泛应用，是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压对创面进行充分引流，并促进创面愈合的治疗方法。利用VSD技术的提供的引流作用与加压作用，非常适合将其用于进行游离植皮。目前尚无将其用于治疗急诊大范围皮肤脱套伤并且一期达到愈合的报道，而一期对皮肤脱套伤进行成功的治疗可以使患者缩短住院周期，。持续的负压吸引能对皮下渗出液进行充分引流，负压同时能使受区肌肉及筋膜与皮肤完全贴合，正确、有效的引流能达到预防感染，防止感染扩散的目的，同时避免了皮下积液而导致皮肤坏死。相对的真空环境抑制了细菌的繁殖，大大减小了感染发生的机率，这是传统敷料加压包扎无法做到的。

       必须注意的是VSD在治疗大范围脱套伤成功的关键在于术中严密止血；控制负压并且检测肢体远端血运，以防止过高的压力导致人为的骨筋膜室综合征；术后监测其负压吸引的引流量；及时补充患者丢失的体液，纠正患者水电解质平衡，及低蛋白血症，预防植皮区皮下软组织水肿，从而提高患者一期原位植皮的存活率，有时大量的输血是必须的。负压敷料的密闭性必须得到保证，同时要注意持续负压的通畅性，一旦敷料的有效负压无法保证，其植皮区皮下组织的渗液无法得被有效引流，其结果可能是灾难性的。